Gesundheitskarte in Deutschland
Die elektronische Gesundheitskarte (abgekürzt eGK)
soll in Zukunft die Krankenversicherungskarte
in Deutschland
ersetzen. Nach Ansicht ihrer Befürworter soll sie die
Datenübermittlung zwischen medizinischen Leistungserbringern,
Krankenkassen,
Apotheken und
Patienten in
Zukunft kostengünstiger gestalten sowie entscheidend
vereinfachen und beschleunigen. Die Rahmenrichtlinien hierzu, z. B.
wie die Architektur der eGK spezifiert ist und wo die Daten
hinterlegt werden sollen, erstellt die gematik GmbH.
Die gematik Gesellschaft für Telematikanwendungen der
Gesundheitskarte GmbH wurde von den Spitzenorganisationen der
Selbstverwaltung im Gesundheitswesen am 10. Januar 2005 gegründet.
Gesellschafter der gematik GmbH sind die Spitzenverbände der
Krankenversicherung (GKV und PKV) – auch Kostenträger
genannt – und die Spitzenorganisationen der Ärzte,
Zahnärzte, Apotheken und Krankenhäuser – auch
Leistungserbringer genannt. Geschäftsführer der gematik ist
Dirk Drees, der bereits seit Jahren für Organisationen des
Gesundheitswesens tätig ist.
Gematik-Gutachten
von Booz-Allen-Hamilton
Am 24. November 2006 hat der Chaos-Computer-Club eine Analyse der
Fa. Booz-Allen-Hamilton im Auftrag der Firma gematik öffentlich
gemacht („befreites Dokument“). Der CCC hat die Veröffentlichung
auf seiner Homepage eingeleitet mit dem Text: „In bester
Tradition staatlicher Software-Großprojekte wird hier sehenden
Auges ein weiteres extrem kostenträchtiges Prestigeprojekt
angegangen, dessen Nutzen in keinem sinnvollen Verhältnis zu den
Risiken und absehbaren Problemen steht. Eine erste Sichtung der Daten
deutet auf eine massive Kostenexplosion bei der Einführung der
Gesundheitskarte und ein weiteres Technologie-Desaster hin.“
Das Gutachten selbst findet sich unter der Adresse
http://www.ccc.de/updates/2006/krankheitskarte?language=de
Ergänzend wurde vom Bundesministerium für Gesundheit und
Soziale Sicherung nach einer europaweiten Ausschreibung das
Projektkonsortium „bIT4health“, bestehend aus den Unternehmen IBM
Deutschland GmbH, dem Fraunhofer-Institut für
Arbeitswissenschaft und Organisation (IAO), der SAP Deutschland AG &
Co KG, der InterComponentWare AG und der ORGA Kartensysteme GmbH
beauftragt, herstellerneutral die optimalen Rahmenbedingungen und
Voraussetzungen für die bundesweite Einführung der
elektronischen Gesundheitskarte vorzubereiten. Im Mittelpunkt der
Arbeiten des Projekts „bIT4health“ (=better IT for better health)
stand die Definition einer Telematik-Rahmenarchitektur und
Sicherheitsinfrastruktur. Das Projektkonsortium „bIT4health“
begleitet die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte
über die Definitionsphase der Rahmenarchitektur hinaus während
der Testphase bis hin zur Einführung und dem ersten
Betriebsjahr.
Rund 70 Millionen gesetzlich Krankenversicherte sollten vom 1.
Januar 2006 an diese Chipkarte
erhalten. Dies sieht das Gesetz
zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vor. Die
Kassenärztliche
Bundesvereinigung (KBV) rechnete damit, dass die Kartenausgabe
zwar 2006 beginnen, aber erst „in einigen Jahren“ abgeschlossen
sein wird. Die nunmehr für das Jahr 2007 geplante Testphase
wurde in einigen Ärztekammerbezirken gestoppt, da wesentliche
technische und organisatorische Voraussetzungen weiterhin nicht
geklärt sind.
Vorgesehene Struktur
Die Chipkarte hat bis spätestens zum 1. April 2006 gemäß
Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (V) § 291 a [1]
ein Foto des Versicherten zu enthalten und muss geeignet sein,
Angaben für die elektronische Übermittlung ärztlicher
Verordnungen (z. B. Rezepte) aufzunehmen (SGB V, § 291a
Absatz 2 Nr. 1). So war es gesetzlich geplant. Da weder die
technische noch organisatorische Wirklichkeit diesen Vorgaben
standgehalten hat, ist auch Anfang 2007 nicht absehbar, ob und in
welcher Form die Chipkarte nach den geforderten Spezifikationen für
alle Versicherten eingeführt werden kann.
Administrativer
Pflichtteil
Die elektronische Gesundheitskarte wird zunächst
administrative Daten wie Geburtsdatum, Krankenkasse, Adresse,
Zuzahlungsstufe, etc. speichern. Bei Änderungen können die
Daten auf der Karte angepasst werden, wodurch sich ein Einspareffekt
ergeben soll. Unverschlüsselt sollen nur allgemeine Angaben
gespeichert werden, vertrauliche Daten werden in einem besonderen
Bereich der Karte gespeichert, der nur nach PIN-Eingabe oder in einer
Arztpraxis zugänglich ist. Außerdem wird im Pflichtteil
das eRezept
gespeichert, bzw. ein Hinweis auf einen zentralen Lagerort des
verschlüsselten Rezeptes. Dieses, um auch umfangreichere
Verschreibungen ausstellen zu können, ohne an die
Kapazitätsgrenzen der Karte zu stoßen, andererseits um
Einlösungen in Internetapotheken zu ermöglichen.
Freiwilliger
medizinischer Teil
Der medizinische Teil ist freiwillig, um die Angst vor dem
„gläsernen Patienten“ zu mildern. Da der Speicherplatz auf
der Patientenkarte begrenzt ist (32 kB), werden diese Daten auf
Datenservern der Telematik-Infrastruktur gespeichert. Angaben zur
Notfallversorgung
(2,5 kByte) werden auf der Patientenkarte gespeichert, während
eine Dokumentation der eingenommenen Medikamente,
der elektronische Arztbrief,
und die elektronische
Krankenakte über gesicherte Zugangsknoten auf Fachdiensten
der Telematik-Infrastruktur abgelegt werden. Möglich sind auch
ein Vermerk zum Organspenderstatus
auf der Karte und das Hinterlegen von Messdaten für chronisch
Kranke (Patientenfach). Die entsprechenden Datensätze werden
voraussichtlich erst nach der Ausgabe der Karten schrittweise
eingeführt.
Zugriff auf diese Informationen sollen nur Ärzte und
Apotheker über eine gesicherte Online-Verbindung bekommen. Dafür
brauchen sie einen elektronischen
Heilberufsausweis (Health Professional Card). Nur bei gemeinsamer
Verwendung von Health Professional Card und Gesundheitskarte sind
Zugriffe durch Leistungserbringer möglich. Die Chipkarte soll
über eine PIN
geschützt werden, die dem Patienten separat ausgeliefert wird.
Durch Eingabe der PIN wird der Zugriff auf den Informationsbestand
über die Gesundheitskarte erst ermöglicht.
Für die nötige Verschlüsselung der Daten wird die
Gesundheitskarte außerdem Kryptografiefunktionen
enthalten. Grundsätzlich ist die eGK vorbereitet, Funktionen zur
qualifizierten Signatur
aufzunehmen.
Kostenerwartungen
Die Umstellungskosten von der bisherigen Versichertenkarte mit
Speicherchip auf die neue Gesundheitskarte mit Mikroprozessorchip
werden von der auf Chipkarten und Sicherheitstechnologien
spezialisierten Firma Giesecke
& Devrient auf 1,7 Milliarden Euro geschätzt.
Unabhängige Schätzungen liegen weit höher und steigen
beständig an. Einsparungen erhofft man sich durch die Einführung
des elektronischen
Rezeptes (die Krankenkassen veranschlagen zur Zeit für jedes
der jährlich 700 Millionen Rezepte Bearbeitungskosten von 40 –
50 Cent), durch die Aktualisierung von administrativen Daten (die
eine Neuausgabe der Karten unnötig macht), sowie durch Abgleich
der eingenommenen Medikamente (wodurch sich Behandlungen wegen
falscher Medikation vermeiden lassen).
Die Finanzierung der Karten, der Lesegeräte und der
technischen Infrastruktur in den Arztpraxen und Krankenhäusern
ist noch offen. Alle Vorgänge müssen elektronisch signiert
werden, wodurch zusätzliche Kosten entstehen. Das
Bundesgesundheitsministerium geht davon aus, dass die Kosten im
Wesentlichen von Ärzten, Apothekern und Krankenkassen
aufgebracht werden. Allerdings könnte dies zu einer
Beitragssatzsteigerung führen. Die Industrie hat großes
Interesse an dem Projekt gezeigt und eine Vorfinanzierung angeboten.
Ärzte-Vertreter und Krankenkassen haben sich – laut
Pressemeldung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 8.
August 2004 – auf Eckpunkte der Finanzierung geeinigt. Die
Einführung der Gesundheitskarte soll demnach 1,6 Milliarden Euro
kosten. Davon sollen die Kassen den größten Teil
übernehmen. Ärzte, Kliniken und Apotheker müssten sich
mit 600 Millionen beteiligen.
Eine Kosten-Nutzen-Analyse (Stand: 31.7.06)
von Booz-Allen-Hamilton im Auftrag der Firma gematik ergab, dass
nicht nur die Einführung sondern auch die weitere Benutzung der
elektronischen Gesundheitskarte enorme Kosten verursachen wird. Die
Analyse bezog sich auf einen Zeitraum von zehn Jahren.[1]
Stand 18. Juli 2006
Am 27. September 2005 hat das Bundesministerium
für Gesundheit (BMG) eine Ersatzvornahme angekündigt.
Danach werden die Rahmenbedingungen zur Umsetzung des Projektes vom
BMGS neu geordnet und unter der Leitung des BMG die weiteren Arbeiten
gesteuert. Zuvor waren mehrfach Abstimmungen unter den
Gesellschaftern der gematik gescheitert und die Zeitpläne von
BMG und gematik schienen nicht vereinbar.
Zurzeit werden Labortests vorbereitet. In acht Modellregionen wird
die Gesundheitskarte parallel Feldtests unterzogen. Es werden nicht
mehr alle Regionen, die sich für die Feldtests beworben haben,
teilnehmen (Flensburg,
Bremen, Wolfsburg,
Bochum/Essen,
Löbau/Zittau,
Trier, Heilbronn
und Ingolstadt).
Die Tests sollten noch im ersten Halbjahr 2006 starten, und wurden
auf das erste Halbjahr 2007 verschoben. Im Anschluss an die ersten
Feldtests in den Testregionen ohne Patientendaten werden die 10.000er
Tests folgen, d. h. 10.000 Testpersonen nehmen teil. Diese
sollen auch über jeweils 10 technische Einrichtungen ihre
Auskunftsrechte wahrnehmen können. Es sollen sich in 3
Testregionen die 4. Teststufe mit 100.000 Versicherten anschließen.
Stand September 2006
Die geplante Einführung der Gesundheitskarte wird sich bis
mindestens 2008 oder sogar 2009 verschieben. Entsprechende Meldungen
sind der Fachpresse (z. B. Krankenhaus Technik + Management,
Deutsches Ärzteblatt) zu entnehmen. Gründe dafür sind
vielfältig. Weder die Technik noch die genauen Aufgaben der
Gesundheitskarte sind bisher zufriedenstellend definiert. Da die
Struktur der Karte nicht definiert ist, existieren auch keine
serienreifen Kartenlesegeräte. Der medizinische und finanzielle
Nutzen der Karte sowie die Finanzierung sind weiter umstritten, was
eine zügige Einführung unmöglich macht.
Stand Februar 2007
Im Dezember 2006 wurden in den Testregionen Flensburg und
Löbau/Zittau mit der Herausgabe von Karten begonnen (Zielgröße
10.000). Die Testregion Bremen fällt dagegen weg. Getestet wird
zunächst lediglich ob sich die Karten in den ausgewählten
Praxen und Krankenhäusern lesen lassen. Eine Schreibfunktion und
das eRezept sind noch nicht Gegenstand des Tests. Diese Testphase
wird auch als „MKT+ Szenario“ bezeichnet. Insbesondere ist zu
beachten, dass nicht alle der in dieser Testphase ausgegebenen Karten
der endgültigen eGK-Spezifikation entsprechen, sondern
„abgespeckte Karten“ sind. Von der Gesellschaft für
Telematikanwendungen der Gesundheitskarte (gematik) wird ein
Finanzbedarf für 2007 von 29,5 Mio. € benötigt.
Die Beschlüsse zur elektronischen Gesundheitskarte (eGK) auf dem
110. Deutschen Ärztetag
Der 110. Deutsche Ärztetag im Mai 2007 in Münster/Westfalen
hat mit einer Mehrheit von 111 zu 94 Stimmen beschlossen, die eGK in
der heute vorliegenden Form abzulehnen und neue Wege zu gehen, die
eine größere Datensicherheit und eindeutige Aussagen über
die Finanzierbarkeit aufweisen. Die Aufgabe, diese neuen Wege
aufzuzeigen, wurde an den 111. Ärztetag weitergegeben, der 2008
in Ulm stattfinden soll.
Der Münsteraner Ärztetag übertrug an den Ulmer
Ärztetag, eine Debatte zu mehreren Aspekten der eGK zu führen.
Der Münsteraner Ärztetag hat ausdrücklich keinen
Ausstieg beschlossen, sondern de facto einen Neubeginn.
Es sollen die Einflüsse der
Telematik auf die Arzt-Patient-Beziehung im Grundsatz diskutiert
werden.
Eine Behinderung der Praxisabläufe
durch die elektronische Gesundheitskarte soll abgewandt werden.
Es soll Sicherheit geschaffen
werden, dass ein Datenzugriff und Dateimissbrauch durch Dritte
verhindert wird.
Es soll auch langfristig eine
Sicherung der Patientendaten vor Zugriffen der Kassen und der
Politiker geben.
Die Kosten des Milliardenprojekts
dürfen weder auf die Ärzte, noch auf die Patienten
abgewälzt werden.
Die ärztliche Entscheidungs- und Handlungsfreiheit darf
durch die Einführung einer neuen elektronischen Technologie
nicht schlechter gestellt oder sogar abgeschafft werden.
Kritikerstimmen,
Datenschützer
Kritiker bezweifeln die Richtigkeit der Angaben zum erwarteten
Nutzen der elektronischen Gesundheitskarte ebenso wie die Korrektheit
der offiziellen Kostenschätzungen, auch was die zu erwartenden
Einsparungen betrifft. Insbesondere die fehlende Kalkulation der
Handhabungs- und Betriebskosten wird z. B. von der Ärzteseite
angemahnt. Ein Szenario, in dem Patienten mit der Handhabung der
Karte und Eingabe ihres PIN-Codes für einfache Vorgänge
(z. B. eRezept) den Arbeitsablauf in einer Praxis nachhaltig
verzögern, wird ebenso gefürchtet, wie technische
Schwierigkeiten z. B. mit der Zuverlässigkeit des
Verbindungsaufbaus mit den Datenservern im Internet und der damit
gefährdeten Verfügbarkeit wichtiger Daten der zu
behandelnden Patienten. Selbst eine im ersten Moment so einfache und
plausible Anwendung wie das elektronische Rezept offenbart in der
praktischen Ausführung fast unüberwindbare Hürden.
Es bestehen auch grundsätzliche datenschutzrechtliche
Bedenken bezüglich der Übermittlung und Speicherung von
höchstpersönlichen Daten im Internet. Einige Krankenkassen,
Ärzteverbände und Politiker bezweifeln, dass der geplante
Termin für die Einführung eingehalten werden kann. Sie
befürchten ähnliche Schwierigkeiten wie bei der Einführung
der LKW-Maut
in Deutschland. Zudem befürchten Kritiker, dass die Karte
das Recht der Bürger auf informationelle
Selbstbestimmung verletzt. Hierzu gibt es bereits Stimmen von
Politikern und Spitzenmanagern der Krankenkassen, die das
Freiwilligkeitsprinzip der Datenspeicherung auf der Gesundheitskarte
verlassen wollen. Ärzte und Datenschützer warnen vor der
Gefahr des „gläsernen Patienten“. Die elektronische
Gesundheitskarte wurde daher mit dem deutschen Big
Brother Award 2004 ausgezeichnet. Nach Meinung des BMG soll der
Patient der „Herr seiner Daten“ sein und bleiben. Das setzt
voraus, dass er in die Lage versetzt wird, die über ihn
gespeicherten Daten einsehen zu können. Dafür ist im
häuslichen Bereich ein spezielles Lesegerät notwendig, auch
muss bei der gewünschten Serverlösung ein Weg eröffnet
werden, dem Patienten Zugriff auf seine dort gespeicherten
verschlüsselten Daten zu ermöglichen. In Arztpraxen und
Apotheken sollen sogenannte Kiosksysteme
eingerichtet werden, über die Patienten auf ihre Daten zugreifen
können. Inzwischen geht man in der Diskussion so weit, dass
künftig Patienten ihre Krankheitsdaten, Verschreibungen usw.
selbstständig löschen können und dürfen, was aber
wiederum die zielgerichtete Behandlung durch den Arzt erheblich
einschränkt. Eine „geschönte“ oder unvollständige
Patientenakte nutzt dem Arzt nichts und ist u. U. sogar gefährlich.
Mit der Karte soll auch Missbrauch von Patient und Arzt besser
kontrollierbar sein, das führt aber zum gläsernen Patienten
vor den Krankenkassen, damit ist die Schweigepflicht der Ärzte
wiederum stark eingeschränkt. Aufgrund der erheblichen
Unklarheiten, auch in der Finanzierung - die Kosten werden inzwischen
von 1,5 bis 5 Milliarden Euro geschätzt -, des Widerstandes
diverser Lobbygruppen gegen die Vorschläge der gematik in den
Einzelheiten, wird der Einführungstermin immer wieder verschoben
und ist vor 2007 kaum zu erwarten.
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